Vacunas contra los virus del papiloma humano: preguntas y respuestas

1. ¿Qué son los virus del papiloma humano?

Los virus del papiloma humano (VPH), o papilomavirus, son un grupo de más
de 100 virus. Se les llama papilomavirus porque algunos tipos pueden causar
verrugas, o papilomas, los cuales son tumores benignos (no cancerosos). Los
papilomavirus que causan las verrugas comunes que crecen en las manos y en
los pies son diferentes de los que causan tumores en la garganta o en el área
genital. Algunos tipos de los virus del papiloma humano están relacionados
con ciertos tipos de cáncer. Se les llama virus del papiloma humano
oncogénicos o carcinogénicos de “alto riesgo”.

Entre los más de 100 tipos de VPH, más de 30 pueden pasarse
de una persona a otra por medio del contacto sexual. Aunque los VPH son transmitidos
generalmente por contacto sexual, los médicos no pueden decir con certeza
cuándo ocurre la infección. Casi 6 millones de infecciones genitales
nuevas con VPH ocurren cada año en los Estados Unidos. La mayoría
de las infecciones de VPH aparecen sin síntomas y desaparecen sin algún
tratamiento en el transcurso de unos pocos años. Sin embargo, algunas
veces la infección por VPH se mantiene por muchos años, causando
o no alteraciones que se pueden detectar en las células.

2. ¿Causan cáncer las infecciones por los virus
   del papiloma humano?

La infección por ciertos tipos de VPH es la causa principal de cáncer
cervical. Casi todas las mujeres serán infectadas por VPH en algún
momento de sus vidas, pero muy pocas padecerán cáncer cervical.
El sistema inmunitario de la mayoría de las mujeres suprimirá
o eliminará los VPH. Solamente las infecciones por VPH persistentes
(que no desaparecen en muchos años) pueden resultar en cáncer
cervical. En 2007, más de 11 000 mujeres en los Estados Unidos serán
diagnosticadas con este tipo de cáncer y casi 4 000 morirán
a causa de él. El cáncer cervical afecta a casi 500 000 mujeres
anualmente en todo el mundo y cobra más de 250 000 vidas. Las investigaciones
sugieren además que los VPH son un factor de riesgo importante del
cáncer de orofaringe (parte central de la garganta que incluye el paladar
blando, la base de la lengua y las amígdalas) (1,
2). Los estudios sugieren también que la infección
por VPH desempeña un papel en los cánceres de ano, vulva, vagina
y pene.

3. ¿Puede evitarse la infección por VPH?

La mejor manera de eliminar el riesgo de contraer la infección genital
por VPH es abstenerse de cualquier contacto genital con otra persona.

Para quienes deciden ser activos sexualmente, una relación mutuamente
monógama a largo plazo con una pareja no infectada es la estrategia
con más posibilidades de evitar la infección genital por VPH.
Sin embargo, es difícil determinar si una persona que ha sido sexualmente
activa en el pasado está actualmente infectada.

No se sabe qué tanta protección proporcionan los condones contra
la infección por VPH, porque las partes no cubiertas por el condón
pueden infectarse por el virus. Aunque se desconoce el efecto de los condones
en evitar la infección por VPH, el uso del condón se ha asociado
con una tasa más baja de cáncer cervical, enfermedad asociada
con VPH.

En 2006, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos
aprobó Gardasil®, una vacuna que es muy efectiva en la prevención
de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18, dos VPH de “alto
riesgo” que causan la mayoría (el 70 por ciento) de los cánceres
cervicales, y por los tipos 6 y 11 que causan prácticamente todas (el
90 por ciento) las verrugas genitales (3).

4. ¿Cuáles vacunas están disponibles para
   prevenir la infección por VPH?

Gardasil, producida por Merck & Co., Inc. (Merck), se dice que es una
vacuna tetravalente porque protege contra cuatro tipos de VPH: 6, 11, 16 y
18. Gardasil se administra en una serie de tres inyecciones en tejido muscular
por un periodo de 6 meses.

Otra vacuna prometedora, Cervarix™, es producida por GlaxoSmithKline
(GSK) la cual está realizando pruebas, pero todavía no ha sido
aprobada por la FDA. Esta vacuna se dice bivalente porque está dirigida
a dos tipos de VPH: 16 y 18. También se administra en tres dosis por
un periodo de 6 meses. Los resultados iniciales demuestran que Cervarix protege
también contra la infección persistente de los VPH 16 y 18.

Ambas vacunas se basan en tecnología desarrollada en parte por científicos
del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). NCI, que forma parte de los
Institutos Nacionales de la Salud (NIH), otorgó la licencia de esta
tecnología a dos compañías farmacéuticas, Merck
y GSK, para producir las vacunas contra VPH para distribución general.

No se ha comprobado que alguna de estas dos vacunas contra VPH proporcione
protección completa contra la infección persistente de otros
tipos de VPH, algunos de los cuales causan cáncer cervical. Por lo
tanto, alrededor del 30 por ciento de los casos de cáncer cervical
y el 10 por ciento de los casos de verrugas genitales no se evitarán
con estas vacunas. Además, las vacunas no evitan otras enfermedades
de transmisión sexual ni tratan la infección por VPH o el cáncer
cervical.

Ya que las vacunas no protegerán contra todas las infecciones que
causan cáncer cervical, es importante que las mujeres que reciban la
vacuna se sigan haciendo exámenes selectivos de detección de
cáncer cervical, tal y como se recomienda para las mujeres que no hayan
sido vacunadas.

5. ¿Cómo funcionan las vacunas contra VPH?

Las vacunas contra VPH funcionan como otras vacunas que protegen contra
una infección viral. Los investigadores supusieron que los componentes
de superficie únicos a los VPH podrían crear una respuesta de
anticuerpos capaz de proteger al cuerpo contra la infección y que estos
componentes podrían usarse para formar la base de una vacuna. Estos
componentes de superficie pueden actuar entre sí para formar partículas
semejantes a virus (virus-like particles, VLP) que no son infecciosas
y que estimulan el sistema inmunitario para que produzca anticuerpos que puedan
impedir que los papilomavirus completos infecten las células. Se cree
que protegen principalmente al causar la producción de anticuerpos
que impiden la infección y el desarrollo de cambios en las células
cervicales que se ven en las pruebas de Papanicolaou y que pueden resultar
en cáncer (4). Aunque estas vacunas previenen la
infección por VPH, se desconoce si pueden ayudar a eliminar cambios
existentes en las células cervicales causados por los VPH.

6. ¿Qué tan efectivas son las vacunas contra
   VPH?

Gardasil y Cervarix son altamente efectivas en la prevención de la
infección por los tipos específicos de VPH a los que están
dirigidas. Gardasil, la vacuna aprobada por la FDA, previno casi el 100 por
ciento de los cambios precancerosos de las células cervicales causados
por los tipos de VPH a los que se dirige la vacuna hasta por un periodo de
4 años después de la vacunación. Dos estudios de seguimiento
sobre Gardasil han confirmado estos resultados. Los estudios encontraron también
que la vacuna es menos efectiva en mujeres que ya habían estado expuestas
anteriormente a los tipos 16 y 18 de VPH (5, 6).

7. ¿Por qué son importantes estas vacunas?

La vacunación generalizada tiene el potencial de reducir hasta en
dos terceras partes el número de muertes por cáncer cervical
en el mundo, si todas las mujeres se vacunaran y si la protección resulta
ser de largo plazo. Además, las vacunas pueden disminuir la necesidad
de atención médica, biopsias y procedimientos agresivos asociados
con el seguimiento de pruebas anormales de Papanicolaou, lo que ayudará
a reducir los costos de atención médica y la ansiedad relacionada
con las pruebas anormales de Papanicolaou y procedimientos de seguimiento
(4).

8. ¿Qué tan seguras son las vacunas contra los
   VPH?

Antes de autorizar cualquier vacuna, la FDA debe verificar que sea segura
y efectiva. Tanto Gardasil como Cervarix han sido probadas en miles de personas
en los Estados Unidos y en muchos otros países. Hasta ahora, no se
han registrado efectos secundarios graves. El problema más común
ha sido dolor breve en el sitio de la inyección y otros síntomas
en el lugar de la inyección que también se experimentan con
otras vacunas.

9. ¿Por cuánto tiempo protegen las vacunas contra
   la infección?

La duración de la inmunidad no se conoce todavía. Se están
realizando investigaciones para determinar por cuánto tiempo dura la
protección. Los estudios han mostrado hasta el momento que Gardasil
puede proporcionar protección contra el VPH 16 por 4 años. Los
estudios con Cervarix mostraron que protege contra la infección por
los VPH 16 y 18 por más de 4 años.

10. ¿Se necesitarán vacunas de refuerzo?

Se están realizando estudios para determinar si son necesarias las
vacunaciones de refuerzo (dosis complementarias de una vacuna, generalmente
menores que la primera dosis, que se administran para mantener la inmunidad).

11. ¿Quién deberá vacunarse con Gardasil?

Se ha probado que Gardasil es efectiva solamente si se administra antes de
la infección por VPH, por lo que se recomienda que se aplique antes
de que la persona sea sexualmente activa. La decisión de la FDA al
otorgar la licencia incluye información acerca de la edad y el sexo
de quienes reciban la vacuna. La FDA aprobó Gardasil para su uso en
mujeres de 9 a 26 años de edad.

Después de que la FDA otorga la licencia de una vacuna, el Comité
Consultivo sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) hace recomendaciones
adicionales al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS)
y al Director de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(CDC) sobre quién deberá recibir la vacuna, a qué edad,
con qué frecuencia, la dosis adecuada y las situaciones en las que
no se deba administrar. El comité está compuesto por 15 expertos
en los campos relacionados con inmunización. El comité aconseja
también sobre las formas más efectivas de utilizar las vacunas
para prevenir enfermedades. El comité recomienda que Gardasil se administre
rutinariamente a jovencitas de 11 a 12 años. Las recomendaciones permiten
también la vacunación de jovencitas empezando a los 9 años
de edad así como la vacunación de jovencitas y mujeres de 13
a 26 años de edad. Se puede obtener más información sobre
las recomendaciones del comité para la vacuna contra los VPH en el
sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
en http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/r060629.htm
y http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5602.pdf
en Internet.

Además, los estados pueden decidir si se requieren o no las vacunas
antes de matricularse en la escuela o en la guardería infantil. Cada
estado toma individualmente esta decisión. La Red Nacional de Información
sobre Inmunizaciones (NNii) provee información sobre las decisiones
estatales específicas en cuestión de vacunas en http://www.immunizationinfo.org/vaccineInfo/index.cfm#state
en Internet.

12. ¿Se debe administrar la vacuna a personas ya infectadas
    por VPH?

Aunque las vacunas preventivas que se están investigando actualmente
han resultado ser generalmente seguras cuando se administran a mujeres ya
infectadas por VPH, es importante que las mujeres sepan que las vacunas protegen
contra la infección y proporcionan los mejores beneficios si la mujer
recibe la vacuna antes de ser activa sexualmente. Esto es porque las vacunas
no tratan las infecciones. Por ejemplo, los resultados de un estudio reciente
demuestran que Cervarix no fue efectivo en ayudar a las mujeres ya infectadas
por el virus (7). Sin embargo, las mujeres que ya han sido
infectadas por uno o varios tipos de VPH pueden estar protegidas de los tipos
de la vacuna de los que no están infectadas. Pocas mujeres jóvenes
están infectadas por los 4 tipos de VPH de las vacunas. Esta posibilidad
no se ha estudiado formalmente.

No es factible realizar pruebas de detección a todas las mujeres para
determinar quién ha estado expuesta a los tipos de VPH que se encuentran
en las vacunas. Actualmente, no existe un examen disponible en general para
ver si una persona ha estado expuesta a VPH. La prueba aprobada en la actualidad
solo muestra si una mujer tiene una infección por VPH actual e identifica
el tipo de VPH. No provee información sobre infecciones del pasado.
La decisión de administrar la vacuna o no, en base a la posibilidad
de exposición previa a estos tipos de VPH, está siendo discutida
por el Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización
y por otros grupos consultivos.

13. ¿Deberán vacunarse las mujeres que ya tienen
    cambios en las células cervicales?

Gardasil parece ser segura en mujeres que tienen alteraciones cervicales,
pero no se sabe si la vacuna ayudará a eliminar dicha alteración.
Las mujeres deberán hablar con sus proveedores de servicios médicos
sobre el tratamiento de cambios anormales en las células cervicales.

14. ¿Necesitan todavía hacerse pruebas de Papanicolaou
    las mujeres que se hayan vacunado?

Ya que Gardasil no protege contra todos los tipos de VPH, las pruebas de
Papanicolaou como exámenes selectivos de detección de cáncer
cervical siguen siendo esenciales para detectar los cánceres cervicales
y los cambios precancerosos. Además, las pruebas de Papanicolaou son
especialmente importantes para las mujeres que no han sido vacunadas o que
ya están infectadas por VPH.

15. ¿Cuánto costará la vacuna? ¿Pagará el seguro por ella?

El costo de la vacuna es de $120 cada dosis y $360 la serie completa. Los
planes de seguro individual o de grupo están sujetos a las leyes estatales.
Estas leyes establecen generalmente la cobertura en base a las recomendaciones
del Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización.
La cobertura de Medicaid se define de acuerdo con las normas del comité,
y las inmunizaciones son un servicio obligatorio bajo Medicaid para las personas
menores de 21 años que reúnen los requisitos. Medicaid incluye
también el Programa de Vacunas para Niños (VFC). Este programa
provee servicios de inmunización para niños de 18 años
y menores que reúnen los requisitos de Medicaid, que no tienen seguro,
tienen seguro que no cubre lo suficiente y que reciben inmunizaciones a través
del Centro de Salud Autorizado Federalmente o Clínica Rural de Salud,
o que son indígenas americanos o nativos de Alaska.

16. ¿Qué investigaciones se están realizando con los VPH?

Los investigadores en el Instituto Nacional del Cáncer y en otros
lugares están estudiando cómo los VPH causan cambios precancerosos
en las células normales y cómo pueden prevenirse estos cambios.
Por ejemplo, se está llevando a cabo un estudio para determinar si
una vacuna puede prevenir la infección por los tipos de VPH que están
fuera del alcance de Gardasil y de Cervarix y para entender mejor el funcionamiento
de las vacunas (vea la pregunta 5) y los factores que predicen la duración
de la protección. NCI está realizando en Costa Rica, en donde
las tasas de cáncer cervical son elevadas, un estudio clínico
de gran escala de la vacuna contra VPH fabricada por GSK. Este estudio está
diseñado para obtener información sobre la seguridad a largo
plazo de la vacuna y sobre la extensión y duración de la protección.
NCI está también colaborando con otros investigadores en vacunas
terapéuticas contra VPH que prevendrían que se presente el cáncer
entre las mujeres expuestas en el pasado a los VPH. Para usarse en la población
en general, la estrategia ideal de vacunación combinaría una
vacuna que sea preventiva y terapéutica.

Las investigaciones de laboratorio indican que los VPH producen las proteínas
E5, E6 y E7. Estas proteínas interfieren en las funciones celulares
que normalmente impiden el crecimiento excesivo. Por ejemplo, VPH E6 interfiere
con la proteína humana p53 la cual es expresada por el gen p53 en toda
la gente y actúa para evitar el crecimiento de tumores. Estas investigaciones
se están usando para elaborar formas de interrumpir el proceso por
el que la infección por VPH puede resultar en el crecimiento de células
anormales.

Los investigadores en el Instituto Nacional del Cáncer y en otros
lugares están estudiando también lo que sabe y entiende la gente
sobre los VPH y el cáncer cervical; la mejor forma de comunicar al
público los resultados más recientes de las investigaciones,
y en qué forma hablan los médicos con sus pacientes sobre VPH.
Estas investigaciones ayudarán a asegurar que el público recibe
información precisa sobre los VPH en una forma fácil de entender
y facilitarán el acceso a las pruebas adecuadas para quienes las necesitan.

17. ¿Cómo se puede aprender más sobre la infección por VPH?

Estas agencias del gobierno federal pueden proporcionar más información
sobre la infección por VPH:

La página condensada del NCI (NCI’s Digest Page) acerca de las
vacunas contra el virus del papiloma humano para el cáncer cervical
provee enlaces a materiales del NCI sobre vacunas contra los VPH, sobre vacunas
contra el cáncer y sobre el cáncer cervical. Este sitio web,
en inglés, se encuentra en http://www.cancer.gov/cancertopics/hpv-vaccines
en Internet.

El Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), que
forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud, NIH, financia la investigación
sobre la infección por VPH y ofrece materiales impresos. Para comunicarse
con el NIAID:

Organización:	National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Dirección:	Office of Communications and Government Relations 6610 Rockledge Drive, MSC 6612 Bethesda, MD 20892–6612
Teléfono:	301–496–5717
TTY:	1–800–877–8339
Sitio web:	http://www3.niaid.nih.gov

Bibliografía selecta

1. Division of STD Prevention. Prevention of genital HPV
   infection and sequelae: Report of an external consultants’ meeting. Centers
   for Disease Control and Prevention, 1999.
2. D’Souza G, Kreimer AR, Viscidi R, et al. Case-control study
   of human papillomavirus and oropharyngeal cancer. New England Journal
   of Medicine 2007; 356(19):1944-1956.
3. Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, et al. A controlled trial
   of a human papillomavirus type 16 vaccine. New England Journal of Medicine
   2002; 347(21):1645-1651.
4. Steinbrook R. The potential of human papillomavirus vaccines. New England
   Journal of Medicine 2006; 354(11):1109-1112.
5. Garland SM, Hernandez-Avila M, Wheeler CM, et al. Quadrivalent vaccine against
   human papillomavirus to prevent anogenital diseases. New England Journal
   of Medicine 2007; 356(19):1928-1943.
6. The Future II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus
   to prevent high-grade cervical lesions. New England Journal of Medicine
   2007; 356(19):1915-1927.
7. Hildesheim A, Herrero R, Wacholder S, et al. Effect of human papillomavirus
   16/18 L1 viruslike particle vaccine among young women with preexisting infection:
   A randomized trial. Journal of the American Medical Association 2007;
   298(7):743-753.

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